認定NPO法人国際心血管薬物療法学会日本部会
一般市民の皆様へ

■ 第16回JCVA市民公開講座のお申込み

第16回JCVA市民公開講座へご参加を希望される方は、以下の申込フォームに必要事項をご入力の上、ご送信ください。「*」とある項目は必ずご入力ください。

お名前* 姓:  名:
ふりがな* 姓:  名:
年齢*
性別*
郵便番号* 半角 例:612-8369
ご住所*
電話番号* 半角 例:075-611-2008
FAX番号  半角 例:075-603-3816
Eメールアドレス* 半角 例:xxx@xxx.xx.jp
※このアドレス宛にお申込み確認メールをお送りいたします。
ご職業* 会社員 公務員 自営業 学生
主婦 無職 その他
連絡・備考 
今後、市民公開講座の情報など有用な情報をメールまたは郵送にて提供させて頂くことがあります。情報提供がご不要の場合は、この欄に「情報提供不要」とお書き下さい。
心臓血管病に 
関する質問 

第16回JCVA市民公開講座では、心不全や脳梗塞・心筋梗塞、またそのもととなる高血圧、高コレステロール血症、糖尿病、肥満・メタボリック症候群、さらに心房細動といった不整脈などに関するご質問を受付けております。あらかじめ申込時にお気軽にご質問ください。頂いたご質問には、市民公開講座のQ&Aコーナーにてお答えさせて頂きます。あらかじめ申込み時にお気軽にご質問ください。
全ての質問にお答えできない場合がありますのでご了承下さい。

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